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Modello A
Spettabile I.S.P.E.S.L.
Dipartimento di_____________________
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Comunicazione ex articolo 19, comma 3 Decreto Legislativo 93/2000
Con la presente il sottoscritto Sig._____________________________________________
titolare della ditta__________________________________________________________
situata__________________________________________________________________
comunica la messa in servizio della seguente macchina per caffè:
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(data e luogo)
(firma del legale rappresentante)
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